| *サービス開始ご希望日（工事予定日） |
月
日
※月半ばからの開始も可能です。その場合初月分の料金は無料とさせていただきます。
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| *お申込みコース |
※フレッツ光クロスは福島県では一部提供（福島市のみ）。
※料金につきましてはお問合せください。
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| 接続オプション |
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| 希望メールアドレス（ご希望の場合） |
第1希望
@hechima.co.jp
第2希望
@hechima.co.jp
第3希望
@hechima.co.jp
※ご希望いただいたメールアドレスが既に使用されている場合は、別途ご連絡させていただきます。
※3文字以上8文字以内 半角英数字・小文字のみ .（ドット）-（ハイフン）は使用可。
※.（ドット）は先頭・末尾・2個連続の使用は不可能です。
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| 追加メールオプション |
個
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| *ネット設定 |
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| ご紹介者 |
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| 備 考 |
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